保険給付とは
健康保険では、業務外で発生した病気やけが、または、出産および死亡した場合に、定められた各種の給付金を支給したり、診療を提供したりします。これらの、給付金を支給することを「保険給付」といいます。
- 解説
- よくある質問
- POINT
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- 保険給付は業務外の病気やけがのときに支給される、健康保険の給付です。
- 給付の対象となるのは、あらかじめ国によって保険の適用が認められている療養に限られます。
業務外の病気やけがに支払います
業務外の原因で病気やけがをしたときに、健康保険を扱う病院や診療所では、次のような療養を受けることができます。
- 診察
- 薬剤または治療材料の支給
- 処置、手術その他の治療
- 在宅療養・看護
- 入院・看護
勤務中や通勤途中のけがは労災保険の扱いに
健康保険は、業務外の病気やけがに対して給付を行うもので、勤務中や通勤途中でけがをしたときは労災保険の扱いになります。重複して給付を受けることはできませんので、ご注意ください。
- ※業務上の負傷等でも労災保険の給付対象とならない場合は、法人（5人未満の法人除く）の役員としての業務を除き、健康保険の給付対象となります。
現物給付と現金給付
保険給付を行う方法には、病気やけがをした場合に、これを治すために医療そのものを給付する方法と、治療にかかった費用を給付する方法との二つの方法があります。医療を給付する方法を「現物給付」、現金を給付する方法を「現金給付」と呼びます。
健康保険でかかれない場合があります
健康保険の給付の対象となるのは、治療方法として安全性や有効性が認められ、あらかじめ国によって保険の適用が認められている療養に限られます。
| ✕健康保険が使えないとき | ○健康保険が使えるとき |
|---|---|
| 仕事や日常生活に支障のないソバカス、アザ、ニキビ、ホクロ、わきがなど | 治療を必要とする症状があるもの |
| 回復の見込みがない近視、遠視、乱視、斜視など | 視力に変調があって保険医にかかったときの診察、検査、眼鏡の処方せん |
| 美容のための整形手術 | けがの処置のための整形手術 |
| 健康診断、生活習慣病検査、人間ドック | 診察の結果、治療が必要と認められた場合の治療 |
| 予防注射、予防内服 | 傷口から感染している可能性がある場合の破傷風の予防注射 |
| 正常な妊娠・出産 | 妊娠高血圧症候群、異常出産など、治療する必要があるもの 不妊症の治療（年齢、治療内容等による制限あり） |
| 経済的理由による人工妊娠中絶 | 経済的理由による場合以外の母体保護法に基づく人工妊娠中絶 |
保険給付を制限されるときがあります
業務外の病気やけがであっても、次のような場合には保険給付が制限されます。
| 全部を制限 （埋葬料以外） |
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|---|---|
| 全部または 一部を制限 |
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| 一部を制限 |
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- ※少年院や刑事施設・留置場などに入っている場合も、公費で療養の給付が受けられることなどから保険給付が行われません。
公費で受けられるとき
健康保険では業務外の病気やけがの場合に療養の給付が受けられますが、病気の種類や患者の条件によって、国や地方公共団体が医療費の全額あるいは一部を公費で負担するケースがあります。具体的には①戦傷病者や原爆被爆者に対する医療のように国家補償的意味を持つ場合、②感染症など社会防疫的意味を持つ場合、③身体障害者への医療のような社会福祉的な意味を持つ場合、④企業活動に基づく公害病、⑤難病の治療、研究を目的とする場合などが該当します。詳しくは、該当する病気の治療を受けたり、入院したりするときに、医師に相談してください。
各自治体独自の医療給付
公費負担医療に関しては、国の制度のほかに都道府県・市区町村など自治体の負担による医療給付も数多く行われています。主なものとしては、乳幼児の医療費助成、心身障害者の医療費助成、老人医療費の助成などがあります。助成内容等は都道府県・市区町村の担当窓口にお問い合わせください。
主な公費負担医療
- 主な公費負担医療
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法律 内容 負担区分 戦傷病者特別援護法 療養の給付⋯公務上の傷病 更生医療⋯障害者の社会復帰のために必要な医療 全額国庫負担
（自己負担なし）被爆者援護法 認定疾病医療⋯原爆症 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律 新感染症⋯都道府県知事が厚生労働大臣の指導・助言を得て個別に応急対応する感染症 全額公費負担
（自己負担することがある）結核（適正医療）⋯一般患者 健康保険優先
（自己負担は医療費の5％）肝炎対策基本法 B型・C型肝炎のインターフェロン治療、B型肝炎の核酸アナログ製剤治療に対する医療費助成 健康保険優先
世帯の市町村民税（所得割）課税年額に応じた自己負担限度額あり（市町村民税非課税者は自己負担なし）特定疾患治療研究事業実施要綱 いわゆる「難病」のうち、原因不明、治療法未確立かつ後遺症を残す疾患（ベーチェット病、クローン病など） 健康保険優先
生計中心者の所得に応じた段階的な自己負担限度額あり（1カ月、1医療機関ごと。市町村民税非課税者は自己負担なし）児童福祉法
（小児慢性特定疾患）小児（20歳未満。ただし、18歳到達時までに当該医療の給付を受けている人）慢性疾患のうち、治療が長期間にわたるもの（がん、ぜんそく、膠原病など） 障害者自立支援法＊
（自立支援医療）育成医療⋯18歳未満の身体障害児に対する医療 更生医療⋯障害者の社会復帰のために必要な医療 精神通院医療⋯精神障害者に対する通院医療 健康保険優先
自己負担は医療費の原則1割。
（一定所得以上の者は自立支援医療の対象外）低所得者および高額治療継続者は負担上限あり精神保健及び精神障害者福祉に関する法律 措置入院⋯自身または他人を傷つけるおそれのある患者 健康保険優先
（自己負担することがある）児童福祉法 療育の給付⋯18歳未満の結核児童 母子保健法 養育医療⋯入院を要する未熟児 生活保護法 医療扶助⋯生活困窮者の傷病 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律 入院治療 一類感染症⋯ペスト、エボラ出血熱、ラッサ熱等 二類感染症⋯結核、ポリオ、ジフテリア等 予防接種法 救済措置⋯認定された健康被害者 健康保険優先
（自己負担なし）被爆者援護法 一般疾病医療⋯被爆者の傷病 特定疾患治療研究事業実施要綱 いわゆる「難病」のうち、スモン、難治性肝炎のうち劇症肝炎、重症急性膵炎、プリオン病および日常生活に著しい支障のある重症患者 児童福祉法
（小児慢性特定疾患）小児（20歳未満。ただし、18歳到達時までに当該医療の給付を受けている人）慢性疾患のうち、重症患者と血友病患者 独立行政法人医薬品医療機器総合機構法 医薬品・生物由来製品が適正に使用されたにもかかわらず、有害な副作用により疾病となった者 石綿による健康被害の救済に関する法律
（石綿健康被害救済制度）救済給付（医療費の支給）⋯石綿による健康被害で指定疾病（中皮腫、肺がん）にかかった者で、労災補償等の対象にならない者 公害健康被害の補償等に関する法律 著しい大気汚染、水質汚濁の影響で、指定疾病にかかった者 全額汚染原因者負担
（自己負担なし）- ＊障害者自立支援法については、自己負担の軽減につながる見直しが検討されています。
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